深刻な咳でGPを何度も訪れていたにもかかわらず、38歳のある男性が呼吸器疾患 で亡くなった。

Health and Disability Commissionerの判定では、このGPは患者に適切な診断を下していなかったとされた。このGPの名前は公表されていないが、亡くなった男性は2013年に、ひどい咳き込み、特に夜の咳がひどいと訴えGPの診断を受けた。

これを診たGPは、抗生物質の処方箋を出し、準緊急レベルでの呼吸器スペシャリストの診察を指示した。男性の咳がますますひどくなった時、GPは新たに緊急にスペシャリストの診断を 指示したと申し出ているが、この措置を裏付ける証拠は上がっていない。

男性が死亡した前日も、GPは彼を診察し抗生物質の処方箋を出したが、実際に身体的に診察はしなかった。Commissionerは、このGPが適切な診察を怠ったと判断を下した。